医疗保险体制马上就要崩溃，现在不改革，就要亡国。
1983年，时任日本厚生省保险局局长吉村仁突然在各种场合说这句话。吉局长的暴论一出，日本哗然。
经济腾飞后，日本全体国民都享受了成果。50年代公共医保就覆盖全民，70年代更是老年人看病完全免费。CT机的数量是英美的好几倍，每100万人拥有35台核磁共振，这是美国人的4倍。
太平盛世里大家都还接着奏乐接着舞呢，怎么就你吉局长说要亡国？
作为体制内官员，吉局长肯定不是贸然吹哨。
众所周知，日本人吃的寡淡，比较长寿，但是看医疗数据，日本人就是妥妥的东亚病夫——病人人均住院天数是美国人的5倍；治疗心率失常的丙吡胺在日本的售价是英国的6倍；血管造影剂乃派克在日本每毫升售价是法国的3倍。
别问为什么这么贵，问就是医药相关的各种协会里都是厚生省的退休老干部：
他不拿，你不拿，平账太郎怎么拿？
就这样，日本的医疗费用在1954年到1974年的20年时间里，涨了52倍。
1980年，日本医疗国库负担只有0.38万亿。到了1990年，这个数字已经变成了3.3万亿：
10年翻了近10倍。
俗话说的好，樱花没有百年红。到吉局长开始老子到处说的时候，日本经济放缓，老龄化出现苗头。再这么你拿我拿大家拿，那恐怕是真要亡国了。
为了争取首相的支持，对抗强大的利益集团，吉局长甚至躲在首相车的后备箱里谏言。
1984年，吉局长在首相支持下，开始改革。那时候他已经身患肝癌，但仍然带病工作。
等到1986年他去世时，医改基本完成了框架。那时的人们不知道，这个改革会给日本医疗行业带来怎样的巨变。
在去世几十年后，吉村医改的争议仍然很大。甚至在中国。
1
2004年底，一位在日本福岛县立大野医院进行剖腹产的女性，因为大出血死在了手术台上。调查认为：
主刀医生存在过失。
民意裹挟下，医生被拉到死者坟前下跪谢罪。两年后，这名产科医生被当地警方逮捕，理由是过失致人死亡。
妇产科是日本医疗纠纷最多的科室。四分之一的产科医生都陷入过医疗纠纷。但大野县医院的这位产科医生被警察抓走，直接击溃了产科医生们的心理防线。
很多产科医生立刻要求转科室，甚至直接辞职。
最终，经过法院的审理，这名医生被无罪释放。
日本医疗系统一直是世界典范。在柳叶刀的HAQ（医疗可及性与质量质量指数）的前20中，日本是亚洲唯一的上榜国家。
日本的医疗系统怎么样，日本老百姓觉得他们比英国媒体有发言权。
在2011年的调查里，日本人对医疗系统满意度只有46%，是调查参与国中最低的。
2004年，日本医学政策研究会对日本、韩国、美国和法国等四个发达国家进行调查，法国民众医疗满意度超过70%，而日本民众满意度只有：
27%。
老百姓不相信医生是从什么时候开始的？
蚝腩仔细研究了大野医院的医疗事故。大野医院不能储备血液，孕妇大出血时，血包需要从50公里外调运。
此外，整个科室的全职医生就一个。手术中出现问题，连个帮手都没有。
不光是大野医院，整个日本医疗系统的产科医生都在超高负荷工作。这种情况下老百姓不可能满意，在哪家医院出问题只是概率问题罢了。
之所以出现这样的局面，还是要回到吉村医改。
当年吉村的第一刀，就砍向了医护人员。日本的专家们认为日本未来医生数量将会过剩，于是1986年开始，医学生招生数量开始削减，最终目标是减少10%的医生数量。
此后，日本还数次削减医生和床位数量。
不仅奇缺产科医生，整个日本四分之三的医院和诊所，还缺助产士。一些农村偏远地区，患者甚至无法到就近的医院分娩。全日本的产科医护都处于高负荷运转中。
持续至今的医改只有一个核心：
控制费用。
2
医生身上才多少油水。杨金水在《大明王朝1566》里说过：
有些事不上称没有四两，上了称一千斤也打不住。
日本医改的深水区是医院系统的以药养医问题。不说过度医疗、过度检查，光是药品，就能套走国家医疗支出的4成。
为了斩断医院和药企之间的利益勾结，日本人想了很多办法。药品定价制度每两年修订一次，价格必须以：
每年5%的价格下降。
1992年，经济下行的日本又出台新规，大幅度提高医生的处方费，诊疗服务费，并且规定不允许药企和医院进行任何谈判、接触以及物资、金钱往来。
药物价格只能交给中间商来谈判，严查医疗腐败。
此外，日本还引入了医药代表制度，医药代表只能为医生提供资讯和信息。
这一年，日本医药开始分离。大量病人拿着医生的处方到药店买药，日本药店数量也暴增。而今，日本超过一半以上的病人都不在医院拿药。
最后，日本还开始推广仿制药。
在医改之前，日本的仿制药使用率低到令人发指。全国21家大型综合医院里，仿制药占比只有：
0.4%。
有12家医疗机构完全不用任何仿制药。医院解释原因是：
无法保证药效一致。
日本给首款仿制药的价格一开始是原研药的70%，后来降到了50%。
如果同类仿制药超过20种，则再乘以90%。按照日本人的测算，2020年，因为采用仿制药，日本医保一年可以节约2万亿日元。
为了让医生们开仿制药，政府出面给医生返点。开一次100日元，按照日本医生7000多的人均门诊量，是一笔不小的收入。
一顿操作猛如虎。到2022年，日本仿制药的占比已经达到了80%。而药品在国家医疗支出中的比例，直接被砍掉了一半。
日本医改的其它措施还有很多。比如提高个人负担比例，到一定金额才给报销啥的，都被咱们直接拿来用了，咱经常去医院的朋友，都不陌生。
一同操作下来，政府的医疗支出负担不断减轻。
可这天下呀，哪有又要马儿跑，又要马儿不吃草的好事哟。
3
20多年前，日本现任首相石破茂第一次入阁的时候，老家鸟取县仓吉市的道路上，一辆卡车和一辆小轿车迎面相撞，小轿车驾驶员当场死亡。
事故里的小轿车连刹车都没踩。警方通过还原现场发现：
司机睡着了。
司机叫前田智之，31岁，心脏外科实习医生。事发时，他正开车前往医院。
家人调取了前田的工作记录。发现他每月加班200小时，出事的那一周连续上了4个夜班，出事前还进行了通宵手术。
疯狂削减医生，导致全日本医疗系统都在超负荷工作。2006年时，日本每张床位分配医师数量是美国的五分之一，德国的三分之一，护士为美国的四分之一。
为了缓解这个问题，日本人有关部门想出来了强制医学生进行为期3年的全科轮转实习。
实习不算正式工作。这群医学实习生们每个月的薪水只有12000日元左右，差不多是普通日本上班族一天的工资。
别看他们赚的少，可他们干的多啊。
2007年2月，一位女医学研究生过劳死。大家发现一年的时间里她上了77次夜班。
根据日本2007年的调查，超过90%的医生在下班后还会轮班两三次，外科医生每周工作接近70小时。
日本医生平均门诊接待量达到7500人，与此同时美国是4000人，法国2100人，英国2500人。
这种工作强度下，日本的医务工作者每年光是过劳死都有差不多10个。
医生是人，是人就会累，累了就容易出错，出错患者就闹。日本医疗纠纷统计，民事诉讼1993年到2002年翻了一倍；刑事诉讼案件从1997年到2002年翻了9倍。
4
2020年11月14日，福井县小林制药的安全部门收到了一份报告。报告称，一家公立医院的病人，在使用小林生产的治疗灰指甲的药品之后，出现了副作用。
病人先是出现了心悸，而后又出现了记忆丧失、站立不稳等症状。一开始，小林制药只是悄悄在内部进行调查，但很快就瞒不住了。
超过240名患者受到影响。两病患相继去世，其中一人还经历了车祸。好家伙，得了灰指甲，一片送走俩。
联合调查显示，小林制药：
居然把安眠药混了进去。
福井政府调查后发现，小林的500种药品中，大约390种药物存在虚假生产记录，占比高达80%。
小林被勒令停业整顿仅一个月后，日医工制药同样收到了来自富山县的停业整顿令。日医工被指控，过去十几年一直加工政府未批准的药片，出厂装车前没有经过必要的测试。
除了小林和日医工，还有包括北日本制药、长生堂制药、久光制药等多家药企，也接连被要求停业整顿。
这些日本药企有一个共同身份：
仿制药生产商。
日本的医疗改革给政府省下最多钱的一环，终于出了大问题。
1995年时，日本销售额500亿以上的药企还有115家，100-500亿的还有132家。5年后，只剩下33家和46家。5年时间里，日本药品批发商消失了531家。
与此同时，日本药品不良反应报告件数剧烈上升。
1980年，还不到2000起。到了2021年，是12万起。
2012年，中国国家食药监局还曾派人专门到日本，去学习他们的仿制药一致性评价是怎么做的。不知道当时专家们有没有注意到这个趋势。
在小林制药事件中一大批被处罚的药企里，处罚力度仅次于小林制药的，是日清制药。他们把直接降低小儿感冒药的有效成分含量，最低的甚至只有标准含量的：
1%。
日本药企的崩盘体现在方方面面。70~80年代，全球将近三分之一的新药分子都是日本发现的。40年后，日本连十分之一都没有了。
2004年之前的六年里，FDA批准的168种新药中，来自日本的只有6种。其中还有四种被认为药效不强于已有药品，属于伪创新。
日本在研新药数量甚至只有中国的一半，美国的六分之一了。
2005~2020年，全球新的肿瘤药物研发占比，日本占比降低了一半。在全球药品研发投资占比中，日本同样降低了一半：
在这场生物医药革命中，日本存在感很低了。
改革了几十年，日本进口药物和器械占比反倒是越来越高了。
医生过劳、医疗纠纷增多、仿制药占据主流、药企造假、医院亏损……主导医改的吉局长，后来口碑在老百姓嘴里不断降低，大家给他起了个外号：
战犯。
瑞士平民教育之父裴斯泰洛齐对教育革新有着执着追求，但他的教育计划最后都失败了。他后来成了一位反思怪，在书里他总结说：
在大改革时期，人们经常也会误把洗澡水和孩子一起泼了出去。
